结合病史、胎心监护及超声提示，诊断急性胎儿宫内窘迫明确，且缺氧严重，随时可能出现胎死宫内，患者未临产，孕36+3周，如果要抢救胎儿的生命，必须立即开通绿色通道以最快的速度行剖宫产。新生儿预后可能不良，需要和患…
原标题：夜班遇到急性胎儿窘迫，我是这样处理的
产科夜班的急诊，蕴含着无数未知风险......
患者，女，29 岁，以「孕 36+3 周，自觉胎动消失半天」为主诉夜间急诊来院。半天前（中午午餐前）自觉胎动消失，无腹痛及阴道流水，未注意。
此后持续无胎动，晃动腹部及进食后仍无胎动，急诊来院。一线大夫接诊患者后立即听胎心 1 分钟，胎心持续 170 次/分，同时测体温，测血压，联系超声，呼叫二线。
患者体温 36.5℃，血压 120/70 mmHg，查看孕期各项检查，核对孕周无误，NT 及四维超声未提示异常。
孕期血压、血糖均未提示有异常；孕晚期超声提示臀位，脐绕颈 2 周；前一日产检行电子胎心监护提示胎心基线 140bpm，反应型；血压及尿常规均无异常。
急诊产科彩超回示：BPD 94 mm，AC 329 mm，FL 71 mm，胎儿心率 171 bpm，AFV 76 mm，S/D：1.8，胎头位于宫底，胎盘位置右前壁，II 级，胎儿降结肠部分肠管可见扩张，最大径约 23.4 mm。
于胎儿颈后可见一 W 形压迹。提示：宫内孕、臀位，胎儿心率增快，胎儿脐绕颈 2 周，胎儿肠管扩张。
患者吸氧，半卧位，行电子胎心监护如图：
面对这样的急诊患者，我们怎样分析？需要做什么处理？沟通的要点是什么？
分析
1. 胎动
胎动是唯一能被孕妇感知的，胎动过频或胎动减少均是胎儿缺氧的先兆。胎动次数＜3 次/小时，或比平时减少 50%, 要引起高度重视，胎儿往往在胎动消失 12～24 小时后死亡。胎动减少或胎动消失，胎心仍然存在着，及时终止妊娠仍可挽救胎儿生命。
本病例患者以胎动消失为主诉入院，来院前患者曾给予晃动腹部，进食等处理均未诱发胎动，胎动消失已经接近 10 小时，考虑胎儿宫内缺氧。
2. 胎心监护 —— 基线变异
基线变异是指胎儿心率出现波动，我们平日说的变异是指长变异，也就是一分钟内最快心率和最慢心率的差值，正常变异为 6～25 次/分。
为了适应始终存在的胎儿静脉回心血量和新陈代谢需要量的微小变化，交感神经和副交感神经相互作用以调节心率和心排出量。
变异就代表了交感神经系统、副交感神经系统的这种持续的相互作用，正常的变异代表了通过大脑皮质、中脑、迷走神经系统和心脏传导系统的神经通路。
如果胎心率微小变异或消失，甚至出现胎儿心动过速，提示胎儿大脑已经受到缺氧的损害。
本病例患者电子胎心监护提示胎心基线 170bpm，胎儿心动过速，变异消失，诊断胎儿宫内窘迫明确，且大脑已经受到缺氧损害，新生儿预后可能不良。
3. 产科彩超
脐绕颈 2 周，脐带缠绕过紧有时可导致严重的胎儿窘迫，甚至发生颅内出血、胎儿死亡。
胎儿部分肠管扩张，需要注意，在此之前包括四维彩超均未提示肠管异常，除了考虑肠道畸形因素，还要警惕胎儿严重缺氧状态下导致肠坏死可能。
处理
结合病史、胎心监护及超声提示，诊断急性胎儿宫内窘迫明确，且缺氧严重，随时可能出现胎死宫内，患者未临产，孕 36+3 周，如果要抢救胎儿的生命，必须立即开通绿色通道以最快的速度行剖宫产。
但是新生儿预后可能不良，需要和患者及家属沟通并征得理解，这是是否手术及减少纠纷隐患的一个关键问题。
沟通要点
❶ 诊断胎儿宫内窘迫明确，若抢救胎儿生命，必须立即剖宫产；
❷ 胎儿缺氧严重，随时可能出现胎死宫内，若术前胎心消失，需要更改分娩方式；
❸ 术前评估胎儿宫内缺氧严重，可能存在肠坏死，治疗费用增加，且有远期并发脑瘫可能，立即手术可以挽救生命，但是新生儿预后可能不良。
最终，我们以最通俗最简洁的方式和患者及家属做了如上沟通，他们选择了急诊剖宫产。
术中发现脐绕颈 2 周，很紧，羊水清，新生儿 Apgar 评分 1 分钟 5 分钟 10 分钟依次为 7 分、8 分、8 分。新生儿动脉血气分析提示 PH 值 7.25，我们抢救很成功。
因术前评估胎儿宫内缺氧严重，所以生后立即转儿童医院 NICU。新生儿住院后病情迅速恶化，诊断肠坏死，急诊手术，切除坏死肠管，做自体肠移植。住院治疗。
总结
急性胎儿窘迫多发生在分娩期，多因脐带异常、胎盘早剥、宫缩过强、产程延长及休克等引起。胎儿窘迫是围生儿死亡的主要原因，同时也是胎儿智力低下的主要原因。
谨记：重视主诉、综合评估，早期诊断，及时抢救，预测预后，详细沟通。
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