子宫肌瘤对于大多妇产大夫已不陌生，但是在诊治过程中仍然是问题多多。首都医科大学附属北京天坛医院妇产科冯力民教授在2016第一届华璞医学妇科肿瘤论坛上，大谈子宫肌瘤的诊治精要。
子宫肌瘤对于大多妇产大夫已不陌生，但是在诊治过程中仍然是问题多多。首都医科大学附属北京天坛医院妇产科冯力民教授在2016第一届华璞医学妇科肿瘤论坛上，大谈子宫肌瘤的诊治精要。
二孩儿政策的放开使得人们对于保留生育的要求越来越高，关于子宫肌瘤导致不孕的话题也是越来越热。子宫肌瘤的病因有很多，但医学界至今对此的了解也并不是十分的清楚，并且高发的良性肿瘤也无法根治，这些老大难的问题长时间的困扰着肌瘤控们。
病因
子宫肌瘤的确切病因不明，目前比较多的人认为长期受激素刺激有关，有可能是局部因素抑或全身因素。其中雌激素和孕激素是主要原因。雌激素：偶见于初潮后，多见于中年妇女，绝经后肌瘤多停止生长并逐渐萎缩；肌瘤多并发子宫内膜增生；卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤常合并子宫肌瘤；外源性雌激素可加速肌瘤生长。孕激素：妊娠时孕激素水平增高，与胎盘催乳素协同使细胞肥大、成熟，肌瘤多迅速增大。
诊治的规范化
由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。AAGL对于子宫平滑肌瘤进行了类似于息肉的总结。
其中A水平对于平滑肌瘤导致的不育，尽管术后生育率会提高，但仍会低于子宫正常的人群。制定治疗方案时要考虑到50岁以下的患者，粘膜下肌瘤恶变率极低。并且，宫腔镜、超声子宫造影和MRI对于粘膜下肌瘤诊断的特异性和准确性都很高，而子宫输卵管造影对于诊断粘膜下肌瘤的特异性却低于前三者，经阴道超声的准确性与特异性也低于宫腔镜与超声子宫造影。
基于B水平的证据显示，粘膜下肌瘤能导致月经过多，详细机制人不明确，增加早孕流产的风险，LNG-IUS能减少粘膜下肌瘤的发生。如果患者没有症状，且不打算生育，可以观察：含有孕激素的激素治疗，如口服孕激素、LNG-IUS或醋酸甲羟孕酮可以治疗异常子宫出血，延缓粘膜下肌瘤的生长。并且，肌瘤剥除器对于粘膜下肌瘤周围子宫内膜的影响尚不清楚：使用GnRHa的目的应是缩短手术时间，减少膨宫液的吸收及肌瘤残留的几率：但肌壁间肌瘤有可能造成术后粘连。
分类
按照生长部位的分类可分为，宫体肌瘤（90%），宫颈肌瘤（10%）；根据与肌壁关系分类：则分为肌壁间肌瘤，浆膜下肌瘤，粘膜下肌瘤；以及特殊部位肌瘤分为：阔韧带肌瘤和寄生性肌瘤（游离性肌瘤）。
子宫平滑肌瘤（AUB-L）分类Ⅱ：
1、初级分类说明存在一个或多个平滑肌瘤；2、二级分类将影响宫腔的肌瘤与其他肌瘤区分了出来；3、三级分类讲粘膜下肌瘤依据Wamsteker系统分类，并增加了对肌壁间的、浆膜下和穿透的肌瘤；4、没有添加进分类，但是正在考虑的方面，大小数量和肌瘤的位置（例如，子宫底，子宫下段，或宫颈）。
也有一种把肌瘤按照位置进行阿拉伯数字的分类：0型：通过一个窄柄连于子宫内膜的粘膜下肌瘤；1型：肌壁内的部分≤50%；2型：肌壁内的部分>50%；3型：完全不在宫腔内，但是与内膜紧邻；4型：肌壁间肌瘤，完全在肌层内，既没有向浆膜层也没向内膜扩展；5-7型：浆膜下肌瘤，5型肌层的扩展>50%；6型肌层扩展≤50%，7型通过一个柄连于浆膜；8型：指与子宫肌层无任何关系的肌瘤，包括宫颈部位、子宫阔韧带、圆韧带的肌瘤以及“寄生性”的病变。
STEPW分类
有肌瘤完整切除率：190/205（92.7%），不完全切除率15/205（7.3%）；STEPW分类：评分≤4分全切率：140/140（100%）；评分>4分全切率：50/65（76.9%）；未能完全切除的15例评分都>4分；评分>4分者手术时间长、并发症多、过度水化使用GnRHa的机会相对较高。ESGE分类：156/164（95.1%）例0型和Ⅰ型肌瘤，34/41（82.9%）例Ⅱ型肌瘤被全切。
对于分类的方法还有很多种，例如，如此多的宫腔镜手术的手术难度和预后还可以有很多的分类方法，手术过程中要考虑肌瘤的体积大小、考虑合理选择器械、自己的培训经历、最主要的是手术的安全性。
子宫肌瘤的自然转归
对于子宫肌瘤是否可以不用手术治疗？支持这种说法的文章比较少，没有足够的伦理来支持这个观点。只有很少的文献能提供给我们。其中一篇提到：380例子宫超过8周的女性如果不做子宫肌瘤切除的手术，那么四分之一的人在一年之内都切掉了自己的子宫，也就是说建议子宫肌瘤有必要实施手术。
治疗方法
谈到治疗方法，不得不提经典的首选术式——宫腔镜下经宫颈的子宫肌瘤剔除术（TCRM）。
TCRM的适应证：有蒂和无蒂的粘膜下肌瘤；内突壁间肌瘤；壁间肌瘤直径≤6cm。
TCRM的优点：不开腹，术后恢复时间短，可门诊手术；子宫无切口，减少了C/S率；手术效果完全等同于开腹手术。
TCRM的禁忌证：未引起宫腔变形的壁间肌瘤和浆膜下肌瘤不宜宫腔镜手术。
TCRM的术前检查：术前准备，评估宫腔镜手术的可能性，主要是D&C：可同时取内膜病检；HSG：小肌瘤常被遗漏，大息肉或气泡可悲混肴，可能诊断腺肌瘤；B超：可发现>2cm的粘膜下肌瘤，不易为激流定位；宫腔镜检查：不了解肌瘤在宫壁内埋藏的深度及大小；宫腔镜B超联合检查：弥补单项检查的不足。
TCRM的术前准备：手术在月经周期的前半期进行；纠正贫血，必要时备血；未产妇或宫口较小者，手术前晚宫颈插放海藻杆或其他吸水物质；也可术前3小时阴道放置400mg米索前列醇；严格器械消毒。
TCRM的手术方法：0型：切割瘤体，缩小体积，断蒂夹出；Ⅰ、Ⅱ型：切除肌瘤，识别包膜，应用缩宫素，钳夹，可行二期手术；内突壁间肌瘤：开窗、切除或气化；多发粘膜下及壁间肌瘤：术终放IUD；宫颈肌瘤：自包膜切除。
TCRM的相关问题：可能肉瘤变（0.5%），切除组织必须病理检查；同事切除子宫内膜问题；腺肌瘤的切除问题；大肌瘤的切除（GnRHa预处理后尽量切除，剩余部分破坏血供，术后继续应用GnRH-a8周，肌瘤进入宫腔后，再次切除）；应用宫缩剂及抗生素。
冯教授表示，她的研究对象为，因子宫肌瘤导致的子宫出血而行经宫颈子宫肌瘤切除术及经宫颈子宫内膜切除术177例，其中19例失访，随访资料完整158例纳入本研究对象。结果显示，宫腔手术治疗子宫肌瘤术后满意率为94.9%（150/158）；粘膜下肌瘤完全切除（第1类）者的满意率可达100%；宽蒂粘膜下肌瘤及壁间肌瘤只要切除>50%（第2类），或单纯内膜切除术后虽残留小的壁间肌瘤及浆膜下肌瘤（第4类）均可获得满意疗效，且所剩肌瘤经长期随访多数不再生长；仅切除及肌瘤<50%者（第3类）的术后效果差。
最后，冯力民教授说到，在处理子宫肌瘤问题的时候要注意，多多益善的宫腔镜检查是基础，正规严格的培训是必须的，要汲取揣摩他人的经验，还要严格预防和处理并发症。
